本人

姓名

单位

性别

年

龄

职务

岗位

岗位工资

              元/月

应发

工资

               元/月

津贴

              元/月

实发

工资

               元/月

配偶

姓名

单位

性别

年

龄

职务

职称

岗位工资

              元/月

薪级

工资

             元/月

应发

工资

               元/月

岗位津贴

              元/月

职务

津贴

              元/月

实发

工资

               元/月

家庭收入

合  计

             元/月

人 均

生活费

               元/月

本人兄弟

姐妹几人

      人

抚养双方

父 母

          人

抚养

子女

     人

抚养

亲属

         人

爱人兄弟

姐妹几人

      人

抚养人口

收入情况

生活困难主要原因

(可另附页说明)

本人或填表人签名：                                  年    月    日

公司意见

公司领导签名：             公司盖章                 年    月    日

集团意见

集团领导签名：                                     年    月    日