本人

姓名

单位

性别

年

龄

职务

职称

岗位工资

              元/月

薪级

工资

              元/月

应发

工资

               元/月

岗位津贴

              元/月

职务

津贴

              元/月

实发

工资

               元/月

配偶

姓名

单位

性别

年

龄

职务

职称

岗位工资

              元/月

薪级

工资

             元/月

应发

工资

               元/月

岗位津贴

              元/月

职务

津贴

              元/月

实发

工资

               元/月

家庭收入

合  计

             元/月

人 均

生活费

               元/月

本人兄弟

姐妹几人

      人

抚养双方

父 母

          人

抚养

子女

     人

抚养

亲属

         人

爱人兄弟

姐妹几人

      人

抚养人口

收入情况

生活困难主要原因

本人或填表人签名：                                   年    月    日

部门工会意见

部门工会主席签名：           部门工会盖章          年    月    日

校工会意见

校工会领导签名：              校工会盖章            年    月    日